交通事故　カルテを読み解く

　交通事故では後遺障害の程度を争うことが時々あります。この場合、カルテなど医療関係の記録は極めて重要な位置づけを持ちます。もちろん、カルテが正確だとは限りません。本人が頭痛を強く訴えているにもかかわらず、医師が相手にせず、カルテにも何も書かない場合があります。それでもカルテは非常に重要です。

　私たちがカルテを読み解く場合、まず患者の症状を整理します。頭、首、上肢、腰、下肢といった部位、痛み、しびれ、麻痺、感覚障害、関節の変形などの症状、此を整理します。この整理された患者の症状が、カルテを読み取っていく基準となります。

　初診時の記載を重視します。医師は初診時に患者に対する治療方針を持つのですが、治療方針を決める上で必要な情報を書き留めるからです。この時に、患者の症状に沿った記述がどのようになっているかを検討します。あわせて必要な検査がいつ行われたかを見ることになります。むち打ち症であれば、誘発検査、反射、異常反射の検査などに注目します。

　続いて治療経過なのですが、カルテに記載されたエピソードは非常に重要です。そのエピソードが実際に正しいかどうかも検討します。鎮痛剤、消炎税などが処方されているか、リハビリはどの程度されているかなど、治療の進捗も併せて検討します。当初の症状が治療中も継続しているか、時間とともに軽減しているかなどを見ることになります。

　そして、最後になってくると紹介状や他科への診療依頼などが出てきます。これは経過が要領よくまとめられているので非常に重宝します。

　この他、診断名なども検討します。