交通事故に遭遇し、生命保険会社に障害給付金を請求したのですが、次の理由で支払いができないと回答が有りました。この回答は妥当でしょうか？

交通事故に遭遇し、生命保険会社に障害給付金を請求したのですが、次の理由で支払いができないと回答が有りました。この回答は妥当でしょうか？医学的的に症状固定と担当医が判断しているのに、納得がいきません。また、現時点では「回復の見込みがない状態」とは認められないと有りますが、どの時点で回復見込みの最終判断をするのでしょうか？

　「症状固定」とは医学的に治療を続けても大幅な改善が見込めず、長いスパンでみると回復・憎悪がなくなった段階です。

 １．お支払いできない理由

 【障害特約】約款では「所定の障害状態にて回復の見込みがないと診断された場合」に障害給付金をお支払いすると定めています。

 「脊椎の運動障害」とは胸椎以下における前後屈、左右屈および左右旋回の３種の運動のうち、２種以上の運動が生理的運動範囲の３分の２以下に制限された場合をいいます。

　ご提出の「自賠責後遺障害診断書」より、胸腰椎部の前後屈および左右屈の運動範囲が生理的運動範囲の３分の２以下に制限された状態であることは認められますが、当方より医療機関あてに回復の見込みの有無について、照会しましたところ「回復の見込みがない」との回答を得ることはできませんでした。

よって、現時点では「回復の見込みがない状態」とは認められないため、障害給付金はお支払いできません。

　障害給付金は事故などにより所定の期間内に重篤な障害を残した場合に認められる場合に支給される保険金です。この場合、症状固定と担当医が判断しているため、「回復の見込みがない状態」にあると言ってよいように思います。確かに保険会社の対応には問題があるようです。保険会社に対して、医師の回答がどのようなものであったか原文を示してもらう必要があります。あなたの個人情報に関するものですから開示をもとめてよいかと思います。

　その上で不服があるのであれば、訴訟ということになります。弁護士費用など高く付くというのであれば、生命保険協会の「裁決審査会」の示談斡旋を利用されてもよいかもしれません。

http://www.green-justice.com/jiko/jiko3.html
名古屋事務所　T.052-459-1750 F.052-459-1751
豊橋事務所　T.0532-57-3577 F.0532-57-3578
 
☆法律事務所へのお問い合せ☆
http://www.green-justice.com/inquiry.html